行政上诉状（公民当事人提出上诉用） 上诉人：_______________________________________________________ 被上诉人：_____________________________________________________
上诉人因________一案，不服_______人
民法院年月日（）字第号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
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上诉理由：_____________________________________________________
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此致
__________人民法院
上诉人：
年月日
附：本上诉状副本份。
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