供氧．心脏抑制将不会发生或立即缓解。从这份护理
记录上来看．医护人员在甲状腺术后并发症的诊断、
处理上都有不可推卸的责任。
因此，记录完整、及时、准确的病历在医疗纠纷中
是一把双刃剑。诊断、治疗、护理等医疗环节中医生可
以通过它证明自己提供医疗行为是恰当的、正确的。
反过来， 如果病历暴露了医护人员的过失或者偏差，
患者方则可以利用它来为自己的主张提供证据。而正
是由于后者的原因．许多医护人员在医疗纠纷发生后
篡改病历，以此来推脱和逃避责任。
三、医疗纠纷发生后篡改病历的现象
如前所述．一些医护人员在不良医疗后果发生后
回忆书写病历时．往往会因为恐惧而修改病历，或故
意篡改、伪造病历以掩饰自己的医疗过失，逃避责任。
法律与医学杂志20xx年第12卷(第2期)
这种现象在我国并不少见。20xx年山东省医学会对近
200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现。院方涂改甚
至伪造病历现象较为普遍，有1，3以上鉴定案例涉及
到病历的真实性问题。黄贵琢等就1999—20xx年间其
承办的51件医疗纠纷案件进行统计分析，发现医疗
机构对送检资料进行全部或部分修改的案件共计7
件，占鉴定案例的13．73％。局部修改的包括修改手术
记录、医嘱等，还有一部分是提供虚假x线片和ct片
或虚假病理组织等。
一位美国专业人士【4】曾明确地建议原告(患者)的
律师在检查病历的时候要警惕病历篡改的迹象。篡改
病历的方式包括有：(1)事后在原有病历上添加内容
而没有注明添加的时间和签名； (2)故意在病历上填
写不真实的内容； (3)故意省略重要的信息；(4)给病
历编造日期以显示病历是早些时候书写的； (5)重写
或改写病历；(6)毁坏病历或在他人的记录上添加内容
等。
四、篡改病历的认定
(一)从病历的表现形式上发现篡改病历
在许多篡改的病历上，其涂、擦、刮痕都痕明显。
鉴定者可以一眼看出篡改的痕迹。下列现象往往可以
提示篡改病历可能存在：在原有记录的周围出现拥挤
的文字，字体和笔迹轻重发生改变；明显的涂、擦和刮
痕；在同一份病历上出现用不同的钢笔书写或不同打
字机打印的内容，在后一页上出现不吻合的打印的印
痕或不出现印痕，在前一页的背面有或无墨迹的浸
染：同一墨水书写的不同日期的标注以及时间顺序混
乱的记录等。
在美国的一案例嘲中，原告律师指出医生篡改了
病历。理由是在医生的给药记录中有一句话写的很拥
挤，而且最后一行与医生的签名处在同一行，这明显
与该医生在同一份病历中的其他记录不相符。他同时
请来字迹鉴定专家应用远红外摄影证实最后一句话
的墨迹与原记录不同，而且记录的时间也不同，最终
该医生承认他在6个月后被起诉时篡改了病历。
(二)比较病历的内容
可以通过比较病历与记帐单、医生的医嘱记录与
护士的执行记录、医生的病程记录与护士的护理记录
的差别来发现篡改的痕迹。例如医生的病程记录里显
示病人的情况在逐步好转并日趋稳定，但是护理记录
却显示该病人正出现高热并提示有严重感染，这种出
现在同一医疗团体的不一致性往往提示病历的不真
实性。
(三)特殊的篡改病历
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有些病历篡改的痕迹不明显，有可能本身就是一
份重写的虚假病历，对这种病历的认定往往是在患者
接受后续医疗或对死亡患者进行解剖时才发现原病
历的不真实性
(1)后续医疗过程发现原病历的不真实：某患者因
全身多处刀伤2小时入甲院治疗，该院对其行剖腹探
查及清创缝合术，手术记录载，封闭患者乙状结肠远
端，近端造瘘。后该患者转入乙院治疗，在剖腹探查中
发现，甲院错将患者乙状结肠近端封闭，而将远端造
瘘，且发现小肠破裂，患者因并发腹膜炎在二次手术
后死亡。显而易见，甲院病历记载的内容值得怀疑
(2)对死亡患者行解剖时发现原病历的不真实：一
位老妇人用因突发性左胸痛2小时入院。急诊病历上
记录了3天前的一次跌倒以及一个除了肋骨触痛的
“正常”的体格检查记录，并且没有心脏病病史。病人
诊断为胸壁痛并出院，但是后来病人在2小时后重返
医院死于心跳骤停。尸检发现为左冠脉阻塞。且在左
胸壁发现了与之前摔伤有关的擦挫伤及大片瘀斑。后
来，病历首页上加上一句“见口诉”，并加上一页打印
的口诉记录，记录上加上了“心脏检查正常”。但是却
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